Normalmente consideriamo ogni incidente come il succedersi di un fatto principale che ha determinato l’evento, ed una serie di concause che hanno determinato la gravità del fatto. Se dobbiamo analizzare un incidente domestico, oppure automobilistico, tipicamente è questo il modo come interpretiamo l’accaduto.
Ma è sbagliato.
Le persone che hanno indagato sull’incidente aereo meglio noto come il Disastro di Tenerife hanno evidenziato come, una successione casuale di eventi singolarmente insignificanti, possa aver determinato il più grave disastro della storia dell’aviazione. A Tenerife (Isole Canarie), il 27 marzo 1977, domenica.
L’incidente avvenne per lo scontro di due Boeing 747 sulla pista di decollo. Il primo aeromobile era in fase di decollo non autorizzato; il secondo aeromobile stava percorrendo la pista di decollo in senso contrario autorizzato dalla torre di controllo. Non si verificarono guasti a bordo degli aerei prima dello scontro.
Il Boeing 747 pronto sul margine della pista iniziò il movimento per il decollo quando, ancora, l’altro aereo era alla ricerca della intersezione, ovvero della breve pista di raccordo che lo avrebbe condotto nella pista di rullaggio. Quindi, quando il comandante del primo si accorse che la pista di decollo non era sgombra, cercò di sollevare la prua per staccarsi da terra, ed in parte ci riuscì. Ma l’aereo aveva appena fatto rifornimento ed era a pieno carico, cosicché colpì l’altro e ricadde al suolo dopo un breve stacco.
Sulla pista c’era una fitta nebbia, le luci di centro pista non erano funzionanti, il comandante dell’aereo che stava percorrendo la pista di decollo in senso opposto aveva ricevuto l’istruzione di uscire ad una intersezione che lo avrebbe costretto ad una virata eccessivamente brusca a causa dell’angolazione. Così considerò che, implicitamente, l’operatore della torre di controllo lo stava in realtà indirizzando in quella successiva, orientata in modo molto più favorevole.
Quello che però stupisce è il fatto che, ogni singolo fattore, preso singolarmente, non è determinante.
Se le luci di centro pista fossero state funzionanti, entrambi i piloti del primo aeromobile avrebbero visto da lontano il secondo Boeing 747 impegnare la pista. Lo stessa cosa sarebbe successa se non fosse calata una nebbia fitta.
Se il controllore di volo avesse avuto la possibilità di seguire il movimento a terra degli aeromobili con il radar di terra, avrebbe impedito la permanenza sulla pista di decollo del secondo aereo, indirizzandolo sulla intersezione stabilita prima dell’autorizzazione al movimento.
E’ stato calcolato che, se il primo aeromobile si fosse sollevato un solo secondo prima, avrebbe potuto evitare l’impatto con l’altro posto di traverso. Quel secondo di ritardo si verificò per la massa consistente dovuta ai serbatoi pieni.
Se uno dei comandanti non avesse cercato di comunicare contemporaneamente con l’operatore della torre di controllo, il dispositivo di comunicazione non avrebbe coperto le voci.
Se il comandante dell’aereo in fase di decollo avesse ascoltato il suo ingegnere di volo che aveva chiesto: “Did he not clear the runway … the Pan American?” (Ha liberato la pista … il Pan American?”.
Se fosse stato accordato al secondo aereo di rimanere in volo anziché atterrare … Se, una volta atterrato, gli fosse stato possibile ripartire senza attendere il rifornimento di carburante dell’altro Boeing 747 …
In definitiva a Tenerife è avvenuto il più grave incidente della storia dell’aviazione senza una vera causa principale. Questo deve far riflettere anche le persone che oggi si occupano in modo professionale di fare prevenzione nei luoghi di lavoro.
La sicurezza è quel qualcosa oltre lo strettamente necessario.
